Wniosek o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy

PBG.673 . . 20

............................................................................

(miejscowość, data)

Nazwisko ..........................................................................

Imię ..................................................................................

Adres ................................................................................

...........................................................................................

WÓJT GMINY JONIEC

JONIEC 29

09-131 JONIEC

WNIOSEK

o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy

Na podstawie art. 63 ust. 5 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu
i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U.2023.977), zwracam się z prośbą
o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy / ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego Nr …………………. z dnia ………………..………….……….

sygnatura sprawy ……………………………………….………………………….

dla inwestycji polegającej na budowie

………….……………………………………………………………………………

na działce nr ewid. ………………………………………………………….…….. w obrębie ……………………………………………………….………………….

zmienionej decyzją z dnia ………………………………………………………...

.....................................................................................................................................

wydanej przez .............................................................................................................

(wymienić organ, który ją wydał)

na rzecz …………………………………...................................................................

.....................................................................................................................................

(podać imię i nazwisko lub nazwę inwestora oraz adres, na rzecz którego została wydana decyzja o warunkach zabudowy)

Załączniki:

1. Kopia: decyzji o warunkach zabudowy / ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego,
decyzji zmieniającej

2. Oświadczenie strony, na rzecz której decyzja została wydana

3. Oświadczenie podmiotu wstępującego w miejsce inwestora

............................................................

^{/Czytelny podpis/}

Informacja o opłatach skarbowych:

- 56,00 zł - za wydanie decyzji

- 17,00 zł - od dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpis, wypis lub kopia - od każdego stosunku pełnomocnictwa (prokury).

............................................................................

(miejscowość, data)

Nazwisko ..........................................................................

Imię ..................................................................................

Adres ................................................................................

...........................................................................................

...........................................................................................

Oświadczenie

strony na rzecz której została wydana

decyzja o warunkach zabudowy

Ja ................................................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa inwestora)

oświadczam, że wyrażam zgodę na przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy / ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego

z dnia………………………………... Nr …………………………………………..

sygnatura sprawy …....................................................................................................

zmienionej decyzją z dnia …………………………………………………………..

wydanej przez .............................................................................................................

(wymienić organ, który ją wydał)

na rzecz .......................................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa występującego z wnioskiem)

............................................................

^{/Czytelny podpis/}

............................................................................

(miejscowość, data)

Nazwisko ..........................................................................

Imię ..................................................................................

Adres ................................................................................

...........................................................................................

...........................................................................................

Oświadczenie

strony, na rzecz której zostanie przeniesiona

decyzja o warunkach zabudowy

Ja ................................................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa inwestora)

oświadczam, że przejmuję wszystkie warunki zawarte w decyzji o warunkach zabudowy / ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego

z dnia………………………………... Nr …………………………………………..

sygnatura sprawy …....................................................................................................

zmienionej decyzją z dnia …………………………………………………………..

wydanej przez .............................................................................................................

(wymienić organ, który ją wydał)

wydanej na rzecz ........................................................................................................

……………………………………………………………………………………….

(podać inwestora na rzecz, którego została wydana decyzja o warunkach zabudowy)

............................................................

^{/Czytelny podpis/}

Załączniki do pobrania

Lp.	Plik	Data dodania	Liczba pobrań
1	przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy - wniosek.doc (DOC, 42.50Kb)	2023-11-29 12:45:57	42 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja	Osoba	Data
Dodanie dokumentu:	Marek Chludziński	29-11-2023 12:45:57
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji:	Marek Chludziński	29-11-2023
Ostatnia aktualizacja:	Marek Chludziński	29-11-2023 12:45:57